به اطلاع اعضاء محترم سازمان می‌ر ساند
۱- اسناد هزینه در چارچوب جدول پرداختی کمک هزینه درمان سازمان و تا سقف مبالغ تعیین شده قابل پرداخت می‌باشد.
۲- هزینه‌ها مطابق با ضریب مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت که بر اساس استاندارد‌های بین المللی کدگذاری شده اند، محاسبه میگردد.
۳- قیمت گذاری هزینه‌ها مطابق با تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران که سالانه در سه بخش خصوصی، دولتی و غیر دولتی اعلام میگردد، انجام می‌پذیرد.
۴- چنانچه از دفترچه بیمه گر پایه استفاده شود، سهم بیمه پایه از تعرفه کاسته شده و مابقی پرداخت میگردد.
در خصوص خدمات پاراکلینیک شامل انواع سونوگرافی ها، ماموگرافی، انواع اسکن، آندوسکوپی ها، ام ار آی، اکوکاردیوگرافی، دانسیتومتری و آنژیوگرافی چشم که در ردیف ۴ جدول تعهدات کمک هزینه درمان سازمان و خدماتی شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری و PFT)، نوارعصب عضله، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی و بینایی سنجی که در ردیف ۵ جدول تعهدات قرار دارند، در صورت ارائه دستور پزشک، اصل فاکتور پرداختی ممهور به مهر مرکز مربوطه و فتوکپی جوابیه و گزارش مربوطه، پس از کسر سهم بیمه پایه (تامین اجتماعی، سلامت و ...) مبلغ پرداختی سازمان تعیین میگردد.
لازم به ذکر است در صورتی که به مرکز درمانی مراجعه شود که هزینه‌ها آزاد پرداخت گردد (به این معنی که از دفترچه بیمه استفاده نگردد) از مبلغ تعرفه‌ای که بابت هر فاکتور ارائه می‌شود، 10 درصد به عنوان فرانشیز (سهم بیمه شده) طبق دستورالعمل بیمه‌ای کسر می‌شود.
در خصوص هزینه‌های جراحی و بستری، زایمان، آنژیوگرافی قلب، شیمی درمانی، رادیوتراپی و سایر جراحی‌های عمومی و تخصصی (به استثنای جراحی‌های زیبایی، جراحی فک، درمان نازایی و ناباروری و مواردی که مشمول حوادث ترافیکی و موارد قضایی مربوطه همچون دیه می‌شوند) ارائه مدارک ذیل الزامیست:
۱- اصل صورتحساب پرداختی بیمار ممهور به مهر بیمارستان (ریز صورتحساب پرداختی بیمار)
۲- خلاصه پرونده کامل به ازای هر روز بستری
۳- گزارش عمل و گزارش بیهوشی (درصورت جراحی و بیهوشی)
۴- ریز دارو‌ها و لوازم مصرفی بیمار در بخش و اتاق عمل به تفکیک
۵- گزارشات مربوط به خدمات ارائه شده در طول بستری از جمله سی تی اسکن، سونوگرافی، ام ار آی و ...
در خصوص هزینه‌های بیمارستانی چنانچه از بیمه پایه در بیمارستان استفاده گردد بابت هر آیتم درج شده در صورتحساب (حق العمل، بیهوشی، کمک جراح، اتاق عمل و...) تعرفه مربوطه به تفکیک محاسبه شده و در مجموع پرداخت می‌شود.
اما در صورتی که از بیمه دفترچه استفاده نشده باشد، ضروری ست مدارک، قبل از ارائه به سازمان به شعبه بیمه پایه مربوطه تحویل و پس از دریافت خسارت، کلیه مدارک به انضمام تاییدیه بیمه پایه که مبنی بر مبلغ تعیین شده می‌باشد، به سازمان ارائه شود تا مورد بررسی و پرداخت واقع گردد.
در صورتی که اعضا محترم بیمه پایه نداشته باشند، پس از بررسی صورتحساب ۳۰ درصد مبلغ تعیین شده به عنوان فرانشیز کسر می‌شود و مابقی به حساب واریز میگردد.
چنانچه اعضاء محترم از بیمه تکمیلی برخوردار باشند ابتدا می‌بایست اسناد هزینه را جهت پرداخت به بیمه مربوطه تحویل داده و در صورت تکمیل سقف پرداخت، مدارک پس از ارائه توسط سازمان قابل بررسی بوده و در صورت تایید در چارچوب جدول تعیین شده پرداخت میگردد.
در خصوص جراحی‌های سرپایی که در مطب انجام می‌پذیرد، طبق جدول تعیین شده سازمان شامل گچ گیری، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم (برداشت توده چربی)، بیوپسی (نمونه برداری)، تخلیه کیست و لیزردرمانی (به استثنای لیزر‌های پوستی و زیبایی) با ارائه دستور پزشک و اصل فاکتور مربوطه ممهور به مهر پزشک، طبق تعرفه مصوب شده قابل پرداخت می‌باشند.
هزینه خدمات آزمایشگاهی (به غیر از چکاب و غربالگری) و پاتولوژی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، و فیزیوتراپی با ارائه دستور پزشک، اصل فاکتور ممهور و فتوکپی تمامی صفحات جوابیه، در چارچوب تعرفه‌های مصوب تا سقف تعهدات جدول تعیین شده سازمان قابل پرداخت می‌باشند؛ که در این خصوص نیز در صورت استفاده از دفترچه تعرفه مربوطه اعمال میگردد، ولی در صورت عدم استفاده از دفترچه ۳۰ درصد از تعرفه اعمال شده کسر خواهد شد.
در مواردی که لیزیک چشم انجام گردد چنانچه درجه دوربینی یا نزدیک بینی چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد (ویا نصف آستیگمات+ نمره چشم ۳ دیوپتر یا بالاتر باشد) بابت هر چشم تا سقف تعهدات سازمان پرداخت خواهد شد.
در خصوص هزینه‌های تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنینی (آزمایشات و سونوگرافی‌ها و خدمات دوران بارداری) تعرفه مربوطه با ارائه مستندات همانند روند سایر خدمات پاراکلینیکی اعمال خواهد شد.
لازم به توضیح است:
همچنین سقف مبلغ هر فاکتور درمانی جهت ارائه می‌بایست دو میلیون ریال باشد. (فاکتور‌های دویست هزار تومان به بالا قابل بررسی و پرداخت است.)
